1. Ваш возраст:
| |
2. Образование:
|
|
3. Семейное положение:
|
|
| 4. Половая жизнь: |
|
5. Удовлетворенность половой жизнью:
|
|
| 6. Менструальная функция: |
|
| а) возраст наступления: |
|
| б) установились |
|
| в) менструации: |
|
| г) менструации: |
|
| д) менструации: |
|
7. Беременности:
|
|
8. Беременности закончились:
|
|
9. Осложнения в родах, абортах?
|
|
| 10. Гинекологические заболевания? |
|
11. В течении жизни Вам ставили диагноз вегето-сосудистой дистонии?
|
|
12. Отмечались ли изменения в настроении, состоянии здоровья перед менструацией у Вашей мамы, бабушки:
|
|
13. Встречались ли нервно-психические заболевания в семье?
|
|
14. Есть ли у Вас нарушение настроения и/или самочувствия перед менструацией?
|
|
| а) Если "ДА", с какого возраста? |
|
| б) Если "ДА", то как долго? |
|
15. Принимали ли Вы когда-нибудь противозачаточные таблетки?
|
|
| а) Если "ДА", то как долго? |
|
| б) Принимаете ли в настоящее время? |
|
16. Встречались ли у Вас за несколько дней до менструации нижеперечисленные признаки? Если ДА, то отметьте степень их выраженности, поставив крестик в соответствующей колонке.
|
17. Если у Вас за несколько дней до менструации, встречаются нижеперечисленные признаки, отметьте их, поставив крестик в соседнем столбике.
| Угнетенное, сниженное настроение, чувство безнадежности или идеи самоуничижения, самообвинения |
|
| Заметная тревога, напряженное состояние, ощущение взвинченности, состояние “на пределе” |
|
| Выраженная эмоциональная лабильность (внезапное чувство печали, либо плаксивость, либо повышенное чувство одиночества, покинутости) |
|
| Стойкий и сильный гнев или раздражительность либо обострение конфликтов с окружающими |
|
| Забывчивость, рассеянность, трудности концентрации внимания |
|
| Быстрая утомляемость, слабость |
|
| Выраженное изменение аппетита, переедание или влечение к особой пище |
|
| Патологическая сонливость или бессонница |
|
| Субъективное чувство потрясения или потери контроля |
|
|
|
|